Skip to main content

    MYMICROBIOM – Kérdőív (online)

    Páciens adatai

    Teljes név:

    Mikrobiom tesztkészlet kódja:

    Lakcím:

    Páciens e-mail címe (a PDF elküldéséhez):

    Telefonszám:

    Életkor (év):

    Nem:

    Magasság (cm):

    Testsúly (kg):

    Életmóddal és táplálkozással kapcsolatos kérdések

    1. Mennyi folyadékot fogyaszt naponta?

    2. Rendszeresen fogyasztja az alábbiakat:

    Kávé:

    Fekete tea:

    Zöld tea:

    Gyógytea:

    Részletezze (ha igen):

    3. Előfordul, hogy rosszul érzi magát étkezések után?

    4. Ingadozik a testsúlya?

    5. Van-e vércukorszinttel kapcsolatos problémája?

    6. Követ-e valamilyen diétát / speciális étrendet?

    Ha igen, jelölje be, ami igaz Önre:

    7. Gluténmentes étrendet követek.

    Mióta:

    Jelölje be, ami igaz Önre:

    8. Nem eszem tojást / tojásfehérjét.

    Ha nem eszem, mióta:

    9. Milyen gyakran fogyaszt tejet?

    10. Milyen gyakran fogyaszt élő probiotikus kultúrákat tartalmazó tejtermékeket?

    11. Nem fogyasztok állati eredetű tejtermékeket.

    Ha nem fogyasztok, mióta:

    12. Laktózmentes étrendet követek.

    Mióta:

    13. Fruktózmentes étrendet követek.

    Mióta:

    14. Hisztaminmentes / alacsony hisztamintartalmú étrendet követek.

    Mióta:

    15. Cukormentes étrendet követek.

    Mióta:

    Jelölje be, ami igaz Önre:

    16. Milyen gyakran fogyaszt húst / állati zsiradékokat?

    17. Nem eszem húst.

    Ha nem eszem, mióta:

    18. Nem eszem halat.

    Ha nem eszem, mióta:

    19. Etikai okokból vegán étrendet követek.

    Mióta:

    20. Időszakos böjt (böjti / étkezési ablak).

    Böjti ablak (óra):    Étkezési ablak (óra):

    21. Egyéb diéták (részletezze):

    22. Milyen gyakran fogyaszt nyers gyümölcsöt és zöldséget?

    23. Milyen gyakran fogyaszt fermentált növényi élelmiszereket?

    24. Szed probiotikumokat?

    Ha igen, mit és milyen gyakran? (részletezze):

    25. Szed prebiotikus készítményeket (oligofruktóz, inulin stb.)?

    Ha igen, mit és milyen gyakran? (részletezze):

    26. Milyen gyakran fogyaszt alkoholt?

    Milyen típusú alkoholt fogyaszt?

    Sör:

    Gyakoriság (naponta/hetente/havonta):
    Mennyiség (ml/alkalom):

    Bor:

    Gyakoriság (naponta/hetente/havonta):
    Mennyiség (ml/alkalom):

    Tömény ital:

    Gyakoriság (naponta/hetente/havonta):
    Mennyiség (ml/alkalom):

    27. Végez rendszeres testmozgást?

    28. Sportol valamit?

    Ha igen, mit és milyen gyakran?

    29. Rendszeresen szedett étrend-kiegészítők:

    Ha igen, részletezze:

    30. Van háziállata / rendszeres állatkontaktusa?

    Egyéb (részletezze):

    31. Mit fogyasztott a mintavételt megelőző 24 órában?

    32. A vizsgálat indoka + egyéb fontos információk:

    Egészségi állapottal kapcsolatos kérdések

    33. Általános állapot:

    34. Hangulat / pszichés állapot:

    35. Memória:

    36. Alvás:

    Egyéb nehézségek (részletezze):

    37. Autizmus spektrumzavar:

    38. Emésztőrendszeri problémák / intoleranciák:

    Szükség esetén részletezze az intoleranciákat / vizsgálatokat:

    39. Székletürítés gyakorisága:

    40. Széklet állaga (Bristol-skála):
    Kérjük, azt a választ jelölje meg, amely a leggyakrabban előforduló típust írja le, vagyis ami a legtöbb esetben igaz.

    41. Diagnosztizált autoimmun betegségek (jelölje):

    Állapot/megjegyzések:

    42. Egyéb betegségek (jelölje):

    Részletezze:

    43. Szedett antibiotikumot az elmúlt 12 hónapban?

    Ha igen, kérjük, AZ ALÁBBI mezőket mind töltse ki:

    Az alkalmazás oka (diagnózis / fertőzés):

    Az antibiotikum neve (gyógyszer):

    Az alkalmazás időtartamának becslése:

    44. Rendszeresen szedett gyógyszerek (jelölje):

    Hozzájárulás: