MYMICROBIOM – Chestionar (online)
Date pacient
Întrebări legate de stilul de viață și dietetice
1. Cât de mult lichid consumați pe zi?
2. Consumați în mod regulat:
9. Cât de des consumați lapte?
10. Cât de des consumați produse lactate cu culturi probiotice vii?
16. Cât de des consumați carne / grăsimi de animale?
21. Alte diete sau regimuri alimentare pe care le urmați:
22. Cât de des consumați fructe și legume crude?
23. Cât de des consumați alimente vegetale fermentate?
30. Aveți animale de companie / contact regulat?
31. Ce alimente ați mâncat în cele 24h înainte de probă?
32. Vă rugăm să rezumați motivul pentru care ați efectuat acest test de microbiom?
Se pot bifa una sau mai multe opțiuni:
Descriere detaliată a afecțiunilor (momentul dezvoltării, progresiei, severității):
Întrebări legate de starea de sănătate
33. Starea generală:
34. Stare de spirit / dispoziție:
35. Memorie:
36. Somn:
37. Tulburări de spectru autist:
38. Probleme digestive / intoleranțe:
39. Frecvența scaunelor:
Apasă aici pentru a citi informațiile complete privind consimțământul informat și prelucrarea datelor
1. Informații generale
Subsemnatul(a), în calitate de pacient sau reprezentant legal, declar că am fost informat(ă) în mod clar, complet și inteligibil cu privire la natura serviciilor furnizate de SC MYMED CENTER SRL, CUI 49970868, Nr. Reg. Comerțului J2024000116145, cu sediul în Municipiul Sfântu Gheorghe, Strada Nicolae Iorga nr. 61.
Înțeleg că serviciile oferite au ca scop evaluarea profilului microbiomului intestinal și formularea unor recomandări personalizate bazate pe rezultatele obținute și pe informațiile furnizate de pacient.
2. Natura serviciilor și limitele acestora
Analiza microbiomului intestinal este o investigație bazată pe secvențiere metagenomică Shotgun și nu constituie, prin ea însăși, un diagnostic medical. Aceasta nu înlocuiește consultul, diagnosticul sau tratamentul recomandat de un medic specialist.
Recomandările formulate au caracter informativ și suportiv și trebuie interpretate în context clinic. SC MYMED CENTER SRL și laboratorul partener nu garantează obținerea unui anumit rezultat terapeutic.
3. Consimțământ pentru recoltarea și analiza probei biologice
Declar că furnizez în mod voluntar proba biologică necesară efectuării analizei. Înțeleg că rezultatele depind inclusiv de calitatea probei furnizate și că, în anumite situații, poate fi necesară repetarea recoltării.
Înțeleg că, după expedierea probei biologice și inițierea procesului de analiză, serviciul este considerat început și nu mai poate fi anulat sau rambursat, conform excepțiilor prevăzute de OUG nr. 34/2014.
4. Laborator partener și transferul probei
Am fost informat(ă) că analiza microbiomului se efectuează prin laboratorul partener DeltaBio 2000 din Szeged, Ungaria.
Înțeleg că proba biologică și datele necesare efectuării analizei pot fi transferate către acest laborator, stat membru al Uniunii Europene, cu respectarea Regulamentului (UE) 2016/679.
5. Date cu caracter personal și date privind sănătatea
Înțeleg că SC MYMED CENTER SRL va prelucra datele mele cu caracter personal, inclusiv categorii speciale de date privind sănătatea, conform Regulamentului (UE) 2016/679, Legii nr. 95/2006 și Legii nr. 46/2003 privind drepturile pacientului.
Prelucrarea se realizează în scopul furnizării serviciilor solicitate, respectării obligațiilor legale, comunicării cu pacientul și asigurării continuității actului medical.
6. Destinatarii datelor
Datele pot fi comunicate, în măsura necesară, către:
- laboratorul DeltaBio 2000;
- medicii specialiști implicați;
- specialiștii în nutriție;
- personalul și colaboratorii MYMED CENTER;
- furnizorii de servicii IT, arhivare și suport tehnic;
- autoritățile competente și instituțiile prevăzute de lege.
7. Scanarea și arhivarea documentelor
Înțeleg că documentele de identitate și documentele medicale prezentate pot fi scanate și arhivate electronic pentru identificarea pacientului, documentarea serviciilor și îndeplinirea obligațiilor legale.
8. Păstrarea datelor
Datele și documentele medicale vor fi păstrate conform termenelor prevăzute de legislația aplicabilă, inclusiv Legea nr. 16/1996, Legea nr. 95/2006 și alte acte normative incidente.
9. Drepturile pacientului
Beneficiez de drepturile prevăzute de Regulamentul (UE) 2016/679, inclusiv dreptul de acces, rectificare, restricționare, opoziție, portabilitate și dreptul de a depune plângere la ANSPDCP.
10. Obligațiile pacientului
Declar că informațiile furnizate sunt reale, complete și actuale. Înțeleg că furnizarea unor informații incomplete sau incorecte poate influența rezultatele și recomandările primite.
11. Limitarea răspunderii
SC MYMED CENTER SRL și laboratorul partener nu răspund pentru interpretarea rezultatelor fără consult medical, deciziile terapeutice luate exclusiv pe baza raportului microbiomului, informațiile incomplete sau eronate furnizate de pacient, imposibilitatea obținerii unor rezultate clinice specifice sau modificările microbiomului produse ulterior recoltării.
12. Utilizarea datelor anonimizate
Datele și rezultatele pot fi utilizate exclusiv în formă anonimizată și agregată, în scopuri statistice, științifice sau de cercetare, fără posibilitatea identificării persoanei vizate, numai cu acordul exprimat separat.
13. Declarație finală
Declar că am citit integral prezentul document, că am avut posibilitatea de a solicita explicații suplimentare și că îmi exprim acordul în mod liber, specific, informat și neechivoc.
