Skip to main content

    Jurnal alimentar și de simptome pentru o zi

    Vă rugăm să selectați data pentru care completați jurnalul și să indicați a câta zi de completare este (Ziua 1–7). Apoi înregistrați mesele, aportul de lichide, simptomele și starea generală din ziua respectivă. Pentru fiecare masă, indicați dacă a fost consumată. Detaliile se afișează numai dacă selectați „Da”.

    Date pacient

    Nume:

    Email:

    Telefon:

    Datele zilei completate

    Jurnal alimentar

    Mic dejun:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Gustare de dimineață:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Prânz:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Gustare de după-amiază:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Cină:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Gustări:

    Ce ați mâncat? Ingrediente:

    Cantitate:

    Stare după masă la 20–60 de minute

    Meteorism / balonare:
    Durere abdominală / crampe:
    Arsuri gastrice / reflux:
    Greață:
    Senzație de plenitudine:

    Scala de severitate:
    0 = fără simptome | 1 = ușor, nu afectează activitatea zilnică | 2 = moderat, neplăcut | 3 = sever, limitativ / dureros

    Alte reacții sistemice:

    Aport de lichide

    Culoarea urinei

    Selectați grupul care descrie cel mai bine culoarea urinei din ziua respectivă:

    Durata somnului:
    Calitatea somnului:
    Nivel de stres:
    Tipul activității fizice:
    Durată:
    Nivel de energie:
    Dispoziție: