Skip to main content

    Egynapos étkezési és tüneti napló

    Kérjük, válassza ki azt a dátumot, amelyre a naplót kitölti, és jelölje meg, hogy ez hányadik kitöltési nap (1–7. nap). Ezután rögzítse az adott nap étkezéseit, folyadékbevitelét, tüneteit és közérzetét. Minden étkezésnél jelölje, hogy az adott étkezés megtörtént-e. A részletek csak akkor jelennek meg, ha az adott étkezésnél az „Igen” választ jelöli.

    Beteg adatai

    Név:

    Email:

    Telefon:

    A kitöltött nap adatai

    Táplálkozási napló

    Reggeli:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Tízórai:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Ebéd:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Uzsonna:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Vacsora:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Nasi:

    Mit ettél? Összetevők:

    Mennyiség:

    Közérzet étkezés után 20–60 perccel

    Meteorizmus / puffadás:
    Hasi fájdalom / görcs:
    Gyomorégés / reflux:
    Hányinger:
    Teltségérzet:

    Súlyossági skála:
    0 = tünetmentes | 1 = enyhe, életvitelt nem zavarja | 2 = mérsékelt, kellemetlen | 3 = súlyos, korlátozó / fájdalmas

    Egyéb szisztémás reakció:

    Folyadékbevitel

    Vizelet színe

    Válassza ki azt a csoportot, amely legjobban hasonlít a napi vizeletszínhez:

    Alvás napi időtartama:
    Alvás minősége:
    Stressz-szint:
    Fizikai aktivitás típusa:
    Időtartam:
    Energia szint:
    Hangulat: