MYMICROBIOM – Kérdőív (online) A beteg adatai Az életmóddal és táplálkozással kapcsolatos kérdések
1. Mennyi folyadékot fogyaszt naponta?
Kérjük, válasszon Kevesebb, mint 1 liter 1–1,5 liter 1,5–2 liter 2,5 liter 2,5–3 liter Több, mint 3 liter
2. Rendszeresen fogyaszt:
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
9. Milyen gyakran fogyaszt tejet és/vagy tejterméket?
Kérjük, válasszon naponta hetente 2–3 alkalommal hetente egyszer havonta, nagyon kis mennyiségben soha
10. Milyen gyakran fogyaszt élő flórás -probiotikus- kultúrákat tartalmazó tejtermékeket?
Kérjük, válasszon naponta hetente 2–3 alkalommal hetente egyszer havonta, nagyon kis mennyiségben soha
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
16. Milyen gyakran fogyaszt húst / állati eredetű zsírokat?
Kérjük, válasszon naponta hetente 2–3 alkalommal hetente egyszer havonta, nagyon kis mennyiségben soha
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
Kérjük, válassza ki, mióta egy hete egy hónapja fél éve egy éve ennél régebben
22. Milyen gyakran fogyaszt nyers gyümölcsöt és zöldséget?
Kérjük, válasszon naponta hetente 2–3 alkalommal hetente egyszer havonta, nagyon kis mennyiségben soha
23. Milyen gyakran fogyaszt fermentált növényi eredetű ételeket?
Kérjük, válasszon naponta hetente 2–3 alkalommal hetente egyszer havonta, nagyon kis mennyiségben soha
30. Van háziállata / rendszeresen érintkezik háziállatokkal?
31. Milyen ételeket fogyasztott a vizsgálat előtti 24 órában?
32. Kérjük, foglalja össze, miért végeztette el ezt a mikrobiom-vizsgálatot!
Egy vagy több lehetőséget is bejelölhet:
A panaszok, tünetek részletes leírása (kialakulás ideje, előrehaladása, súlyossága):
Az egészségi állapotra vonatkozó kérdések
33. Általános közérzet:
34. Hangulat / kedélyállapot:
35. Memória:
36. Alvás:
37. Autizmus-spektrum-zavarok:
38. Emésztési problémák / intoleranciák:
39. A székletürítés gyakorisága:
Kérjük, válasszon 1–2 naponta 3 vagy több naponta 3–4 hetente ritkábban
40. A széklet állaga (Bristol-skála):
Kérjük, válassza ki azt a választ, amely a leggyakrabban előforduló típust írja le, azaz azt a helyzetet, amely a legtöbb esetben igaz.
41. A bőr egészségével kapcsolatos kérdések. Megfelelő esetben kérjük, jelölje meg és részletezze:
42. Kérdések a szájüreg egészségével kapcsolatban. Megfelelő esetben, kérjük, jelölje meg és részletezze:
43. Az urogenitális egészséggel kapcsolatos kérdések. Megfelelő esetben, kérjük, jelölje meg és részletezze:
A menstruációs ciklus jellemzői:
A fogamzásgátló típusa és a használat időtartama:
A hüvelyi fertőzések gyakorisága (gombás fertőzések, bakteriális vaginózis, húgyúti fertőzések, stb.):
A hüvelyi pH-érték rendellenességei (ha ismertek):
Meddőségi előzmények / IVF:
Hüvelyi probiotikumok használata:
44. Diagnosztizált autoimmun betegségek:
45. Egyéb diagnosztizált betegségek:
Ha igen, töltse ki az ÖSSZES alábbi mezőt:
A szedés oka (diagnózis / fertőzés):
Mikor szedte utoljára az antibiotikumot?
47. Rendszeresen szedett gyógyszerek:
48. Ismert laboratóriumi vizsgálatok:
Tájékozott beleegyezés, adatvédelem és a beteg nyilatkozatai
Kattintson ide a tájékozott beleegyezésre és az adatkezelésre vonatkozó teljes információk elolvasásához 1. Általános információk Alulírott, betegként vagy törvényes képviselőként kijelentem, hogy világos, teljes körű és érthető tájékoztatást kaptam az SC MYMED CENTER SRL, CUI 49970868, cégjegyzékszám J2024000116145, székhelye: Sepsiszentgyörgy, Nicolae Iorga utca 61., által nyújtott szolgáltatások jellegéről.
Megértem, hogy a nyújtott szolgáltatások célja a bélmikrobiom-profil értékelése, valamint a kapott eredmények és a beteg által megadott információk alapján személyre szabott ajánlások megfogalmazása.
2. A szolgáltatások jellege és határai A bélmikrobiom elemzése Shotgun metagenomikai szekvenáláson alapuló vizsgálat, és önmagában nem minősül orvosi diagnózisnak. Nem helyettesíti a szakorvosi konzultációt, diagnózist vagy kezelést.
A megfogalmazott ajánlások tájékoztató és támogató jellegűek, és klinikai kontextusban értelmezendők. Az SC MYMED CENTER SRL és a partnerlaboratórium nem garantál meghatározott terápiás eredményt.
3. Hozzájárulás a biológiai minta vételéhez és elemzéséhez Kijelentem, hogy önkéntesen biztosítom az elemzés elvégzéséhez szükséges biológiai mintát. Megértem, hogy az eredmények a megadott minta minőségétől is függenek, és bizonyos esetekben szükség lehet a mintavétel megismétlésére.
Megértem, hogy a biológiai minta elküldését és az elemzési folyamat megkezdését követően a szolgáltatás megkezdettnek minősül, és a 34/2014. számú sürgősségi kormányrendeletben előírt kivételeknek megfelelően már nem mondható le és nem téríthető vissza.
4. Partnerlaboratórium és a minta átadása Tájékoztatást kaptam arról, hogy a mikrobiom elemzését a magyarországi Szegeden működő DeltaBio 2000 partnerlaboratórium végzi.
Megértem, hogy a biológiai minta és az elemzés elvégzéséhez szükséges adatok továbbíthatók ehhez az Európai Unió tagállamában működő laboratóriumhoz, az (EU) 2016/679 rendelet betartásával.
5. Személyes adatok és egészségügyi adatok Megértem, hogy az SC MYMED CENTER SRL kezelni fogja személyes adataimat, beleértve az egészségügyi adatok különleges kategóriáit is, az (EU) 2016/679 rendelet, a 95/2006. számú törvény és a betegjogokról szóló 46/2003. számú törvény szerint.
Az adatkezelés a kért szolgáltatások nyújtása, a jogi kötelezettségek teljesítése, a beteggel való kommunikáció és az orvosi ellátás folyamatosságának biztosítása céljából történik.
6. Az adatok címzettjei Az adatok a szükséges mértékben továbbíthatók az alábbi címzetteknek:
a DeltaBio 2000 laboratóriumnak; az érintett szakorvosoknak; a táplálkozási szakembereknek; a MYMED CENTER személyzetének és együttműködő partnereinek; az IT-, archiválási és technikai támogatási szolgáltatóknak; az illetékes hatóságoknak és a jogszabályban meghatározott intézményeknek. 7. A dokumentumok beolvasása és archiválása Megértem, hogy a bemutatott személyazonosító és orvosi dokumentumok a beteg azonosítása, a szolgáltatások dokumentálása és a jogi kötelezettségek teljesítése érdekében beolvashatók és elektronikusan archiválhatók.
8. Az adatok megőrzése Az adatokat és az orvosi dokumentumokat az alkalmazandó jogszabályokban, többek között a 16/1996. számú törvényben, a 95/2006. számú törvényben és más vonatkozó jogszabályokban előírt határidők szerint őrzik meg.
9. A beteg jogai Megilletnek az (EU) 2016/679 rendeletben biztosított jogok, beleértve a hozzáféréshez, helyesbítéshez, korlátozáshoz, tiltakozáshoz, adathordozhatósághoz való jogot, valamint a panasz benyújtásának jogát az ANSPDCP-hez.
10. A beteg kötelezettségei Kijelentem, hogy a megadott információk valósak, teljes körűek és naprakészek. Megértem, hogy a hiányos vagy helytelen információk megadása befolyásolhatja az eredményeket és a kapott ajánlásokat.
11. A felelősség korlátozása Az SC MYMED CENTER SRL és a partnerlaboratórium nem vállal felelősséget az eredmények orvosi konzultáció nélküli értelmezéséért, a kizárólag a mikrobiomjelentés alapján meghozott terápiás döntésekért, a beteg által megadott hiányos vagy hibás információkért, meghatározott klinikai eredmények elérésének lehetetlenségéért, illetve a mintavételt követően bekövetkező mikrobiom-változásokért.
12. Anonimizált adatok felhasználása Az adatok és eredmények kizárólag anonimizált és összesített formában, statisztikai, tudományos vagy kutatási célokra használhatók fel, az érintett személy azonosításának lehetősége nélkül, kizárólag külön megadott hozzájárulás alapján.
13. Záró nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen dokumentumot teljes egészében elolvastam, lehetőségem volt további magyarázatot kérni, és hozzájárulásomat szabadon, konkrétan, tájékozottan és egyértelműen adom meg.
Kötelező megerősítések Megerősítem, hogy elolvastam és megértettem a tájékozott beleegyezésre vonatkozó dokumentumot, és egyetértek az SC MYMED CENTER SRL által kínált szolgáltatások igénybevételével.
Egyetértek a bélmikrobiómának a Shotgun metagenomikai módszerrel történő elemzésével, és tudomásul veszem, hogy ez nem helyettesíti a szakorvos által ajánlott konzultációt, diagnózist vagy kezelést.
Egyetértek azzal, hogy a biológiai mintát és az elemzés elvégzéséhez szükséges adatokat továbbítsák a DeltaBio 2000 partnerlaboratóriumnak Szegeden, Magyarországon.
Egyetértek személyes adataim, beleértve az egészségügyi adatokat is, feldolgozásával az (EU) 2016/679 rendeletnek és az SC MYMED CENTER SRL adatkezelési tájékoztatójának megfelelően.
Egyetértek az azonosításhoz és az orvosi szolgáltatások nyújtásához szükséges dokumentumok beolvasásával és elektronikus archiválásával.
Tudomásul veszem, hogy a minta elküldése és az elemzési folyamat megkezdése után a szolgáltatás az alkalmazandó jogszabályok szerint már nem mondható le és nem téríthető vissza.
Tudomásul veszem, hogy a kapott eredmények és ajánlások nem garantálnak meghatározott terápiás eredményt, és nem helyettesítik a szakorvosi konzultációt.
Kijelentem, hogy a kérdőívben megadott információk valósak, teljes körűek és naprakészek.
Egyetértek azzal, hogy adataimat és eredményeimet – anonimizált formában, a személy azonosításának lehetősége nélkül – statisztikai és kutatási célokra felhasználhassák.
Kijelentem, hogy 18 évnél idősebb vagyok, vagy hogy ezt az űrlapot a szolgáltatásokat igénylő személy szülőjeként, gyámjaként vagy törvényes képviselőjeként töltöm ki.